深度解析国家规范医保基金管理举措

　　人力资源和社会保障部、财政部近日联合下发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，对进一步加强基本医疗保险基金管理、提高基金使用效率等问题提出了具体要求。

　　分析人士认为，作为我国深化医药卫生体制改革的一项重要内容，国家此次规范医保基金管理，传递出进一步增强医保基金共济和保障能力、强化基金管理、加大医疗保险对医疗服务行为监控力度三大重要信号，对于保障参保人员的基本医疗权益具有十分重要的意义。

　　信号一：扩大参保面　提高保障水平——增强医保基金共济和保障能力

　　解决百姓“看病难、看病贵”问题，一个重要基础条件是要增强医保基金的共济和保障能力，以让更多百姓获得医疗保障的机会，并通过提高基本医疗保障水平，减轻百姓看病负担。

　　此次两部门出台的指导意见明确将增强基本医疗保险基金的共济和保障能力放在首位，提出要加大基本医疗保险扩面和基金征缴力度，切实妥善解决关闭破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险问题，推动３年内基本医疗保险参保率达到90%以上目标的实现。

　　“医疗保障覆盖面的不断扩大，本身就是对解决群众‘看病贵’问题的一个有力支撑。”人力资源和社会保障部副部长胡晓义说。

　　扩大基本医疗保障制度的覆盖面是新医改方案的首要任务。统计显示，今年上半年我国城镇职工、城镇居民和新农合的医保参保人数已超过11.6亿人，下半年参保人数将超过12亿人。

　　根据新医改方案，到2011年，基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民。为实现这一目标，国家明确提出要用两年左右时间，全面解决关闭破产国有企业退休人员参保问题，统筹解决各类破产和困难企业退休人员的医疗保障问题。

　　从两部门获悉，今年国家计划解决607万关闭破产国有企业退休人员参保问题。上半年，中央财政已安排了429亿元专项补助资金，用于解决关闭破产企业退休人员等困难群体参加医保的问题。加上去年已经安排的80亿元，目前已安排了509亿元资金解决历史遗留问题。

　　在强调扩大基本医疗保障覆盖面的同时，指导意见还提出，通过适当提高政策内住院医疗费用的报销水平、逐步提高统筹基金最高支付限额、鼓励开展城镇居民医保门诊费用统筹、提高基本医疗保险统筹层次等举措，逐步提高基本医疗保险保障水平，减轻参保人员的个人负担。

　　专家指出，指导意见明确的这些提高医保筹资水平和保障水平的举措，对广大人民群众而言，意味着看病后可以得到比以前更高的报销比例，小病也能得到保障，百姓看病负担得以减轻。

　　信号二：强化医保基金监管 妥善解决结余过多

　　规范基本医疗保险基金管理是新医改方案的一项重要内容。两部门此次出台的指导意见明确提出，要进一步加强基金收支预算管理，并建立基金运行情况分析和风险预警制度。

　　值得关注的是，指导意见特别强调了要妥善解决统筹基金结余过多和当期收不抵支的问题。明确除一次性预缴基本医疗保险外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计节约原则上应控制在6个月到9个月平均支付水平，累计结余超过15个月平均支付水平的为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的为结余不足状态。

　　分析人士认为，与国外医保基金入不敷出相比，国内各地的医保基金存在“花不出去”的怪现状，每年都有大量结余。一方面是参保者抱怨报销比例低，另一方面却有大量医保基金处于“沉睡”状态，加强医保基金结余管理迫在眉睫。

　　对于新农合统筹基金的结余也有明确规定，当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余率不超过当年统筹基金的25%。

　　从财政部了解到，针对以往医保基金累计结余过多的问题，此次指导意见重点明确了城镇职工基本医疗保险统筹基金的结余原则，此为一大亮点。规定的其结余量较以往各地医保基金累计结余动辄达到1至2年的平均支付水平，明显减少了。

　　根据部署，今年我国将逐步提高住院和门诊大病的支付比例，职工医保和居民医保住院医疗费用报销比例普遍达到70&和50&以上。专家表示，要实现这一目标，就必须抓紧完善医疗保障基金管理，合理控制基金的结余，进而增强制度的保障能力。

　　信号三：加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度

　　指导意见明确，要加强基本医疗保险支付管理，重点加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系。

　　此外，根据指导意见，下一步还将改进费用结算方式，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用，优化医疗费用结算流程，提供人性化服务，方便扩大参保人员。

　　业内人士指出，相对于患者个人而言，社保经办机构与医院进行医疗费用结算时，由于拥有专业技术人员，更容易发现医疗服务机构的违规行为，比如是否乱开“大处方”、是否存在集体“骗保”行为，从而能够更好地维护患者权益。

　　从人力资源和社会保障部了解到，根据这一要求，今后我国将不断完善医疗保险信息系统，逐步实现对医疗服务行为的全程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。

　　同时，我国还将积极探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商通过协商谈判，合理确定医药服务的付费方式及标准，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用，并鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。